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            望觸叩聽,傳統(tǒng)的觸診真的過時(shí)了嗎?

              在安徽省一家縣醫(yī)院住了整整一個(gè)星期,張先生越來越困惑:“每次我告訴管床的醫(yī)生哪里不舒服,醫(yī)生都會(huì)再開一大摞化驗(yàn)單讓去檢查,怎么連觸摸一下病人都沒有?”

              內(nèi)蒙古的患者小王有著同樣的疑問。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治了大半年,她的內(nèi)分泌失調(diào)一直沒有好轉(zhuǎn),托人在北京一家大醫(yī)院找到一位相熟的大夫,可大夫卻要求她先做些相關(guān)檢查再說。“難道現(xiàn)在的大夫不用看病人就開檢查單嗎?”

              隨著持續(xù)更新的儀器設(shè)備不斷應(yīng)用于臨床,檢查的數(shù)值、影像的結(jié)果越來越精確,更多的患者卻感到離醫(yī)生越來越遠(yuǎn),越來越搞不清楚到底是機(jī)器在看病還是醫(yī)生在看病,傳統(tǒng)的觸診真的過時(shí)了嗎?

              望觸叩聽永遠(yuǎn)是診斷的第一步

              作為北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床診斷學(xué)教師,曾經(jīng)是北京協(xié)和醫(yī)院血液科大夫的焦力一直無法忘記自己接診過的一對(duì)農(nóng)村父子。父親一臉焦慮,因?yàn)樗畮讱q的兒子被老家的醫(yī)生診斷為白血病。

              “白血???”焦力看了看當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢查結(jié)果,白細(xì)胞的數(shù)值確實(shí)比較高,孩子身上也確實(shí)有出血點(diǎn),但他臉色紅潤、精神飽滿,再摸摸淋巴結(jié)、按按肝脾,都沒有異常。細(xì)問之后,焦力心里有了數(shù)。原來,孩子剛剛得過過敏性紫癜,身上自然會(huì)有出血點(diǎn),而治療紫癜最常規(guī)的方法就是使用激素。在激素的作用下,患者身體儲(chǔ)存池里的白細(xì)胞會(huì)大量釋放,在這個(gè)時(shí)候去查白細(xì)胞,數(shù)值必然會(huì)高一些。在沒有做任何輔助檢查的情況下,焦力肯定地告訴孩子的父親:“我覺得應(yīng)該不是白血病,但為了讓您放心,咱們就再做一次15元的血常規(guī)檢查。”當(dāng)拿到檢測結(jié)果一切正常的報(bào)告單時(shí),孩子的父親高興得差一點(diǎn)癱倒在地。

              “沒有哪一位大夫會(huì)有意誤診,只是有些大夫?qū)膊〉恼J(rèn)識(shí)比較膚淺,臨床診斷的基本功也較欠缺。”焦力說,“輔助檢查的目的主要有兩個(gè):一個(gè)是排除,一個(gè)是印證。無論輔助檢查的手段有多么先進(jìn),望觸叩聽都是診斷的最初一步,因?yàn)樗鼮榇蠓蛱峁┑氖羌膊〉姆较蚝驮\斷的思路。”

              焦力說,對(duì)于一個(gè)好醫(yī)生來講,當(dāng)病人走進(jìn)診室,看他(她)一眼后,心里就應(yīng)該有了一定的感覺。因?yàn)槿耸且粋€(gè)整體,不同的疾病,患者會(huì)呈現(xiàn)出不同的精神狀態(tài),經(jīng)過觸診,大夫在腦子里就應(yīng)該對(duì)患者的病情有了一個(gè)初步的判斷,然后再通過輔助檢查的客觀結(jié)果來證明自己的判斷是對(duì)是錯(cuò)。

              “望觸叩聽和輔助檢查都是診斷的必要手段,誰也替代不了誰。”焦力說,對(duì)于一個(gè)住院病人來說,一份完整的病歷必須包括病史、體格檢查、輔助檢查和擬診討論,而最終的確診正是來自于這樣一個(gè)缺一不可的診斷流程。醫(yī)生在診斷病人時(shí),其實(shí)做的就是兩個(gè)工作:印象診斷和確定診斷,也就是通過問診和觸診,搜集診斷的素材,再通過輔助檢查,篩選出最終的病因。

              人是活的,化驗(yàn)單同樣是活的

              “輔助檢查的結(jié)果一定是正確的嗎?”北京一家大醫(yī)院內(nèi)科的張大夫不禁對(duì)面前的急診科年輕大夫提出了這樣的質(zhì)疑。

              一大早,一位病人就找到了張大夫。病人因感冒發(fā)燒于前一天晚上來看急診,血常規(guī)結(jié)果顯示她嚴(yán)重貧血,急診大夫要求馬上輸血,可病人覺得自己并不需要輸血,但又放心不下,只好在急診室外的走廊里整整坐了一夜。張大夫看了看病人,又扒著病人的下眼皮,看了看結(jié)膜。隨后特意請檢驗(yàn)科把病人前一天的血液標(biāo)本復(fù)測一次,結(jié)果一切都正常,不存在貧血。

              北京協(xié)和醫(yī)院教育處處長、急診科副主任王仲也認(rèn)為,有些大夫太信任輔助檢查了。其實(shí),機(jī)器也會(huì)犯錯(cuò),更何況機(jī)器還是人操作的,因此并不是所有的檢查結(jié)果來了,大夫都要接招。在臨床,大夫應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,病人是活的,化驗(yàn)單也是活的,當(dāng)檢查結(jié)果和病人的體征不相符時(shí),就要驗(yàn)證到底是人發(fā)生了問題,還是儀器檢查發(fā)生了問題。

              “輔助檢查再先進(jìn)也是有限的。”北京協(xié)和醫(yī)院骨科主治醫(yī)師余可誼說,骨科很多軟組織疾病比如韌帶炎癥,拍片子、做核磁都無法顯示,只能通過找出壓痛點(diǎn)等最基本的物理診斷。當(dāng)影像學(xué)和病人體征不符合的時(shí)候,多一個(gè)觸診的手段就可以多一分診斷的準(zhǔn)確。

              “只有醫(yī)生技術(shù)過硬,才能減少做不必要的儀器檢查。”焦力認(rèn)為,少做這類檢查為患者節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用其實(shí)還是小節(jié)省,更大的節(jié)省是避免了輔助檢查對(duì)病人身體造成的隱性傷害。往更高層次說,觸診也可以讓患者感受到醫(yī)生更多的人文關(guān)懷。

              最重要的“設(shè)備”是醫(yī)生自己

              焦力說,很多醫(yī)學(xué)前輩都特別珍視自己的手,因?yàn)樗麄冋J(rèn)為手是醫(yī)生吃飯的家伙。一名好醫(yī)生僅憑一雙手就應(yīng)該能夠發(fā)現(xiàn)疾病的線索,從而指引檢查的方向。越是在輔助檢查多的時(shí)候,醫(yī)生越需要這樣的方向標(biāo)。

              “醫(yī)生的手摸得再準(zhǔn),難道準(zhǔn)得過X線機(jī)嗎?”一位剛剛參加工作的醫(yī)生對(duì)記者說,他和同學(xué)經(jīng)常會(huì)討論這個(gè)問題,“沒有人認(rèn)為望觸叩聽不重要,只是在檢查設(shè)備如此先進(jìn)、門診病人應(yīng)接不暇的今天,望觸叩聽還像以前那么重要嗎?”

              “大三學(xué)臨床診斷學(xué)時(shí),老師確實(shí)講過望觸叩聽,只是學(xué)的東西大半都忘光了。”剛剛考上北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生的小段告訴記者,她也知道望觸叩聽的重要,但同學(xué)們都忙著實(shí)習(xí)、考研、找工作,加上診斷學(xué)又是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的課程,所以“真正會(huì)用手看病的人沒有幾個(gè)”。

              “年輕大夫?qū)ν|叩聽的重視確實(shí)在弱化。”王仲認(rèn)為,一方面是因?yàn)閮x器設(shè)備的快速發(fā)展,另一方面則是觀念的改變。但望觸叩聽依然是一個(gè)好大夫的看家本領(lǐng)。

              在汶川大地震的醫(yī)療救援中,曾有很多大夫震驚地發(fā)現(xiàn),在沒有任何輔助檢查設(shè)備的震區(qū),一些年輕大夫不會(huì)看病了。王仲說:“醫(yī)生在任何情況下都要行醫(yī),越是在基層,望觸叩聽的作用就越大。有儀器設(shè)備幫助醫(yī)生證實(shí)自己的思路是最好的,但醫(yī)生不能因?yàn)闆]有設(shè)備就連‘診’都沒有了。”

              為了引起年輕醫(yī)生對(duì)望觸叩聽的重視,北京協(xié)和醫(yī)院青年工作部部長、內(nèi)科醫(yī)生吳東曾在院報(bào)上發(fā)起“物理診斷真的過時(shí)了嗎”的討論。他認(rèn)為,重新強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)物理診斷的作用,不僅不過時(shí),而是正當(dāng)其時(shí)。望觸叩聽的技能不僅不能丟棄,反而應(yīng)當(dāng)不斷強(qiáng)化。因此,僅僅強(qiáng)調(diào)物理診斷的重要性是不夠的,必須改革物理診斷學(xué)的教學(xué),為這門傳統(tǒng)課程注入新的生命力。

              “每天面對(duì)超負(fù)荷的門診病人,要為每一位病人都做一遍完整的望觸叩聽確實(shí)是不現(xiàn)實(shí)的。”焦力認(rèn)為,但??漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)盡量為患者進(jìn)行重點(diǎn)查體,比如心內(nèi)科大夫應(yīng)注重心臟聽診,消化科大夫則更注重摸肚子。但是即使是一位??拼蠓?,各項(xiàng)查體的基本功也都應(yīng)該掌握,因?yàn)?,只有有了基本功,醫(yī)生才能專到一個(gè)領(lǐng)域里去。

              記者還采訪了江西、黑龍江和山東等地的多位村醫(yī),他們告訴記者,除了聽診器等“老三樣”外,在村衛(wèi)生室里,最重要的“設(shè)備”就是醫(yī)生自己。今年60歲的山東省臨沭縣曹莊鎮(zhèn)朱村衛(wèi)生室李廣友大夫告訴記者,到目前為止,他行醫(yī)38年靠的就是手上的功夫,“現(xiàn)在的年輕大夫理論行,實(shí)踐差點(diǎn)”。
             


             

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