徐州市人民政府令
第122號
《徐州市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理和舉報(bào)獎勵辦法》已于2010年5月29日經(jīng)市人民政府第三十二次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2010年7月1日起施行。
市長 張敬華
二〇一〇年六月一日
徐州市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理
和舉報(bào)獎勵辦法
第一條 為了保證基本醫(yī)療保險基金的安全，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)對違反基本醫(yī)療保險制度規(guī)定行為的處理和舉報(bào)獎勵適用本辦法。
本辦法所稱基本醫(yī)療保險制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。
第三條 市、縣(市)基本醫(yī)療保險主管部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。
衛(wèi)生、財(cái)政、物價、食品藥品監(jiān)督、審計(jì)等行政管理部門按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。
基本醫(yī)療保險主管部門可以委托醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下簡稱定點(diǎn)單位)的基本醫(yī)療保險服務(wù)情況實(shí)施監(jiān)督檢查，對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為進(jìn)行調(diào)查和處理。
第四條 參加基本醫(yī)療保險的單位(以下簡稱參保單位)有下列行為之一的，追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險基金，并對參保單位處以五百元以上三萬元以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人分別處以五百元以上二千元以下的罰款：
(一)偽造證明、提供虛假證明或者虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)的；
(二)故意將與本單位沒有勞動關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員以新建勞動關(guān)系為由參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的；
(三)其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第五條 基本醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱參保人員)及其他人員有下列行為之一的，追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險基金，處以五百元以上二千元以下的罰款：
(一)偽造或者冒用他人的基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)、購藥，或者將基本醫(yī)療保險憑證出借、轉(zhuǎn)讓給他人就醫(yī)、購藥的；
(二)偽造、涂改、毀損醫(yī)療文書、票據(jù)等，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(三)與定點(diǎn)單位或者其他人員串通，用以藥易藥、以藥易物或者套取現(xiàn)金等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(四)參保人員超量配藥，明顯超過醫(yī)學(xué)常規(guī)治療需求量，且涉及金額較大的；
(五)參保人員喪失享受醫(yī)療保險待遇資格后，其家屬或者相關(guān)人員未按規(guī)定通知單位、社區(qū)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，或者提供虛假資格認(rèn)證材料，以該參保人員名義繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(六)拒不配合監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或者故意毀損醫(yī)療文書等資料的；
(七)其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
參保人員違反前款規(guī)定情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其使用基本醫(yī)療保險卡六個月至一年，改用現(xiàn)金結(jié)算相關(guān)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定報(bào)銷。
第六條 定點(diǎn)單位及其工作人員有下列行為之一的，除追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險基金外，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂的協(xié)議規(guī)定處理。情節(jié)嚴(yán)重的，處以一萬元以上三萬元以下的罰款，對其法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)和直接責(zé)任人分別處以五百元以上二千元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格，并于兩年內(nèi)不受理其定點(diǎn)資格認(rèn)定申請：
(一)私自聯(lián)網(wǎng)并申報(bào)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的；
(二)知道或者應(yīng)當(dāng)知道參保人員持冒用、偽造、變造的基本醫(yī)療保險憑證、處方或者與醫(yī)療保險憑證相關(guān)項(xiàng)目不符的處方仍給予配藥或者治療的；
(三)采用空刷卡、刷卡后現(xiàn)金退付等手段，套取基本醫(yī)療保險基金或者為個人騙取基本醫(yī)療保險基金提供便利條件的；
(四)偽造門診、住院病歷，弄虛作假，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(五)未查驗(yàn)醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名就診住院、掛名(床)住院；或者將基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍外的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金結(jié)付的；
(六)采取以藥易藥、以藥易物等不正當(dāng)手段套取基本醫(yī)療保險基金的；
(七)提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取基本醫(yī)療保險基金的；
(八)對參保人員治療或者配藥收費(fèi)價格高于非參保人員，或者刷卡收費(fèi)價格高于現(xiàn)金結(jié)算方式的；
(九)違反《藥品管理法》及相關(guān)規(guī)定，出售假冒、偽劣藥品的；
(十) 藥品管理混亂，進(jìn)銷存帳目與庫存實(shí)物嚴(yán)重不符的；
(十一)擅自將定點(diǎn)單位承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個人經(jīng)營的；
(十二)為未取得定點(diǎn)的單位提供基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)或刷卡的；
(十三)拒不配合監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或者故意毀損醫(yī)療文書及相關(guān)資料的；
(十四)其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第七條 非定點(diǎn)單位及其工作人員有下列行為之一的，除追回違規(guī)支出的基本醫(yī)療保險基金外，處以一萬元以上三萬元以下的罰款，對其法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)和直接責(zé)任人分別處以五百元以上二千元以下的罰款，并于兩年內(nèi)不受理其定點(diǎn)資格認(rèn)定申請：
(一)收取參保人員基本醫(yī)療保險證(卡)到定點(diǎn)單位刷卡結(jié)付相關(guān)費(fèi)用的；
(二)私自聯(lián)網(wǎng)并申報(bào)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的；
(三)冒充定點(diǎn)單位為參保人員提供刷卡服務(wù)的；
(四)拒不配合監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或者故意毀損醫(yī)療文書及相關(guān)資料的；
(五)其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第八條 任何單位和個人騙取基本醫(yī)療保險待遇或者騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由基本醫(yī)療保險主管部門責(zé)令其退還騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額一倍以上三倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的， 由基本醫(yī)療保險主管部門責(zé)令其限期改正，挽回經(jīng)濟(jì)損失，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人依法給予行政處分：
(一)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險費(fèi)轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶和相關(guān)基金賬戶的；
(二)擅自減免或者未按規(guī)定程序核銷參保單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的；
(三)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)或者不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金支付標(biāo)準(zhǔn)的；
(四)與參保人員或者定點(diǎn)單位串通，騙取基本醫(yī)療保險基金的；
(五)因工作失職或者違反紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險基金損失的；
(六)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
第十條 基本醫(yī)療保險主管部門和其他有關(guān)行政管理部門的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或者上級主管部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)依法追究其行政責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十一條 基本醫(yī)療保險主管部門可以委托具有資質(zhì)的社會機(jī)構(gòu)對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為實(shí)施調(diào)查。
第十二條 鼓勵單位和個人對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)。
對舉報(bào)屬實(shí)且提供的線索未被主管部門掌握，并為查處重大違法行為提供主要線索和證據(jù)的單位或者個人，由基本醫(yī)療保險主管部門按有關(guān)規(guī)定給予獎勵，并為其保密。
對舉報(bào)人的宣傳、報(bào)道，應(yīng)當(dāng)征得舉報(bào)人的同意。
第十三條 舉報(bào)受理的各項(xiàng)具體要求以及獲得舉報(bào)獎勵應(yīng)當(dāng)具備的條件，按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 獎勵標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)查實(shí)舉報(bào)內(nèi)容涉及違規(guī)支出追回金額的百分之十至百分之二十，最高不超過五萬元，獎勵標(biāo)準(zhǔn)不足一百元的按一百元獎勵。
舉報(bào)內(nèi)容不涉及金額或者無法確定金額，經(jīng)查證屬實(shí)的，酌情給予一百元至五百元的獎勵。
第十五條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)自獎勵決定書發(fā)出之日起六個月內(nèi)，憑獎勵決定書和本人有效身份證件領(lǐng)取獎勵金；超過六個月未領(lǐng)取的，視為自動放棄。
第十六條 舉報(bào)獎勵金的來源：
(一)按照規(guī)定提取的考核獎勵基金；
(二)年終決算后定點(diǎn)單位考核保證金的結(jié)余資金；
(三)其他可用于獎勵的資金。
基本醫(yī)療保險主管部門應(yīng)當(dāng)會同財(cái)政部門建立健全舉報(bào)獎勵金的審批、發(fā)放、領(lǐng)取等管理制度。舉報(bào)獎勵金應(yīng)當(dāng)單獨(dú)建帳、單獨(dú)管理，應(yīng)當(dāng)遵守國家財(cái)經(jīng)法規(guī)、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和財(cái)經(jīng)紀(jì)律，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督和檢查。
第十七條 對惡意舉報(bào)、編造違規(guī)事實(shí)的行為，應(yīng)當(dāng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定追究舉報(bào)人的責(zé)任。
第十八條 對于違反大病醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌和六級以上殘疾軍人醫(yī)療保障等規(guī)定行為的處理，參照本辦法執(zhí)行。
第十九條 本辦法自2010年7月1日起施行。
