耐藥性快速檢測(cè)提上日程
“在檢測(cè)技術(shù)方面，從發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，到對(duì)細(xì)菌的培養(yǎng)，再到對(duì)細(xì)菌的鑒定和耐藥，應(yīng)該是一系列研究，總的原則就是既快又準(zhǔn)。”解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所名譽(yù)所長(zhǎng)王巍教授介紹，目前該院已經(jīng)申請(qǐng)了國(guó)家傳染病重大專項(xiàng)課題。包括兩項(xiàng)主課題，即結(jié)核病診斷技術(shù)及產(chǎn)品的研究以及結(jié)核病介入新材料的系列研究；三項(xiàng)子課題即結(jié)核病保護(hù)性免疫機(jī)制研究、新型結(jié)核病治療性DNA疫苗的研發(fā)、結(jié)核/非結(jié)核分枝桿菌及結(jié)核菌耐藥性快速直檢系統(tǒng)。
該所結(jié)核病研究室主任程小星教授介紹，在耐藥結(jié)核病的快速培養(yǎng)方面，國(guó)外已有較為成熟的研究成果。例如，國(guó)外已在臨床廣泛應(yīng)用Bactec-960分枝桿菌快速培養(yǎng)儀，該設(shè)備可通過(guò)優(yōu)化溫度、濕度等指標(biāo)將培養(yǎng)時(shí)間從8周縮短至2周，之后馬上做藥敏，實(shí)現(xiàn)了對(duì)耐多藥結(jié)核的早期診斷。“國(guó)內(nèi)已在2年前引進(jìn)該技術(shù)，如果培養(yǎng)顯示結(jié)核桿菌陽(yáng)性，2周就可以向臨床出報(bào)告；如果是陰性，一般還要等到8周時(shí)再核實(shí)。”
程小星介紹，目前國(guó)外對(duì)于耐多藥結(jié)核病的診斷主要采用基因芯片的篩查方法。但由于每個(gè)國(guó)家人群對(duì)抗結(jié)核藥物種類不同，并不能照搬國(guó)外耐藥基因突變位點(diǎn)。因此，該院正與中國(guó)科學(xué)院等單位共同開(kāi)展中國(guó)耐藥結(jié)核患者突變基因位點(diǎn)的研究，以期在未來(lái)通過(guò)基因檢測(cè)快速發(fā)現(xiàn)患者是否是耐多藥結(jié)核，并且確定其對(duì)何種藥物耐藥。據(jù)介紹，我國(guó)已發(fā)現(xiàn)針對(duì)利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等各類抗結(jié)核藥物的耐藥基因突變位點(diǎn)10余個(gè)，作為試驗(yàn)的一部分，目前已在臨床上應(yīng)用。
程小星介紹，該院還引進(jìn)了英國(guó)研發(fā)的細(xì)胞免疫診斷試劑盒，其抗原只在結(jié)核分枝桿菌里存在。利用這種特異的抗原，就可區(qū)分是真正感染結(jié)核分枝桿菌的患者還是卡介苗接種的患者。
個(gè)體化治療模式受到重視
“耐多藥結(jié)核沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案，關(guān)鍵是治療的個(gè)體化。”王巍介紹，所謂個(gè)體化就是選擇治療用藥和制訂治療方案，都必須依照患者以往用藥情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果。
王巍強(qiáng)調(diào)，醫(yī)務(wù)人員還要注意在二線藥物使用上主要存在的三個(gè)問(wèn)題，一是用藥指征不明確，常見(jiàn)到二線藥物用于初始病人。二是大多數(shù)基層單位不具備做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的條件，對(duì)耐多藥結(jié)核無(wú)法選擇針對(duì)性強(qiáng)的二線藥物。三是對(duì)二線藥物之間缺乏合理的配伍應(yīng)用。此外，耐多藥結(jié)核治療效果不好時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。
介入治療應(yīng)用成為熱點(diǎn)
除個(gè)體化治療方法以外，中西醫(yī)結(jié)合治療、免疫治療、支氣管鏡的介入治療等也使耐藥結(jié)核的治療手段更豐富。其中，藥物凝膠灌注治療已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，取得較好效果。
王巍介紹，藥物凝膠灌注治療是將含藥載體和藥物注入空洞內(nèi)治療空洞型肺結(jié)核的一種較新的治療方法。從2000年開(kāi)始，該院已采用混合帕斯煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺、左旋氧氟沙星等組成了新的抗癆凝膠體。“我們發(fā)現(xiàn)有些耐藥病人的肺部病變比較多，都是顯微疤痕，血液循環(huán)比較差，口服藥很難通過(guò)血液到達(dá)患處。因此，如果通過(guò)支氣管鏡直接將高濃度藥物打到肺部空洞，造成局部藥物高濃度，長(zhǎng)時(shí)間釋放藥物，就可以提高治療成功率。另外，由于凝膠不通過(guò)口服，因此不會(huì)造成短期內(nèi)血液濃度的急劇升高，對(duì)肝腎功能的影響也會(huì)很小，安全性高，病人也容易接受。我們采用此種全身和局部配合治療方法，已成功治療上千名病人，近期痰菌陰轉(zhuǎn)率可達(dá)到85%左右。”
王巍介紹，目前介入治療發(fā)展的趨勢(shì)是：正在研制不同性狀的含藥載體，以適應(yīng)不同病灶治療的需要；介入方式和介入藥物增多；介入適應(yīng)癥放寬；治療靶器官種類和數(shù)量增多。由此可見(jiàn)，隨著治療耐多藥結(jié)核特異性藥物的出現(xiàn)，介入治療將成為耐藥結(jié)核治療的有效方式之一。
中西醫(yī)結(jié)合可彌補(bǔ)治療的不足
據(jù)介紹，解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所已于去年申請(qǐng)到國(guó)家中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核病的重點(diǎn)?？啤Ｔ摽浦魅侮惣t兵教授介紹，單純用化療藥物治療結(jié)核病存在三大弊端：一是新型化療藥物研發(fā)滯后，對(duì)現(xiàn)有治療結(jié)核病常用藥形成耐藥的患者缺乏有效治療；二是化學(xué)藥物的毒副作用使患者出現(xiàn)肝損傷及胃腸道反應(yīng)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，致使用藥中斷；三是免疫力低下人群西藥療效差，化療治療不良反應(yīng)幾率高，致使抗結(jié)核治療不能規(guī)則用藥或被迫停止用藥。因此，中西醫(yī)結(jié)合是彌補(bǔ)單純西醫(yī)治療不足的最佳辦法。
